禄劝茂山禄劝鑫富农业开发有限公司“2·15”一般高处坠落事故调查报告
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2025年2月15日15时30分许，禄劝彝族苗族自治县茂山镇茂山中路220号发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约为85万元。
事故发生后，禄劝彝族苗族自治县人民政府高度重视，政府领导第一时间作出批示。禄劝彝族苗族自治县公安局、禄劝彝族苗族自治县应急管理局立即派出工作组到茂山镇茂山中路220号对事故进行处置。
依据有关法律法规，经禄劝彝族苗族自治县人民政府批准，成立了由禄劝彝族苗族自治县应急管理局牵头，禄劝彝族苗族自治县公安局、禄劝彝族苗族自治县发展和改革局、禄劝彝族苗族自治县民族宗教事务局、禄劝彝族苗族自治县总工会、云南禄劝产业园区管理委员会、茂山镇人民政府组成的禄劝茂山禄劝鑫富农业开发有限公司“2·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请禄劝彝族苗族自治县纪委监委、禄劝彝族苗族自治县人民检察院参加，禄劝彝族苗族自治县发展和改革局聘请有关专家到事故现场对事故直接原因进行分析。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘验和调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，以及事故教训和防范措施。
调查认定，禄劝茂山禄劝鑫富农业开发有限公司“2·15”一般高处坠落事故是一起因现场安全管理不到位，工人违章作业而引发人员死亡的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目概况
项目名称：昆明市禄劝县民族宗教事务局一期5MW屋顶分布式光伏项目。
项目建设地点：禄劝县辖区范围内。
项目建设性质：新建。
项目所属行业：电力。
项目预计总投资：XXXX万元。
项目建设备案单位：禄劝碳和瑞新能源科技有限公司。
项目施工单位（经销商）：禄劝鑫富农业开发有限公司
（二）项目建设内容
建设5MW分布式屋顶光伏，安装XXXX套涉及农户XXXX家，年发电量XXXXkwh，上网模式为全额上网，占用屋顶面积XXXX平方米。
（三）项目备案
2024年5月8日，禄劝碳和瑞新能源科技有限公司将昆明市禄劝县民族宗教事务局一期5MW屋顶分布式光伏项目向禄劝彝族苗族自治县发展和改革局备案，并取得云南省固定资产投资项目备案证，备案号：2405-530128-04-01-7XXXX8，备案联系人：王XX。
（四）协议签订
2024年7月7日，禄劝碳和瑞新能源科技有限公司和禄劝鑫富农业开发有限公司签订《建设工程施工合同》；2024年7月22日，禄劝碳和瑞新能源科技有限公司和禄劝鑫富农业开发有限公司签订《TCL光伏合同》，合同编号：CF-10-2024-XXXX3，由禄劝鑫富农业开发有限公司负责建设。
（五）事故相关单位概况
1.禄劝鑫富农业开发有限公司
禄劝鑫富农业开发有限公司，成立于2021年12月1日，位于云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县崇德街道办事处角营社区居民委员会角家营工业园区1号2楼201室。持有禄劝彝族苗族自治县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91530128MA7CYXXXX5，注册资本：壹佰万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）法定代表人：角XX，经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准） 一般项目：土地整治服务；农副产品销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）；光伏设备及元器件制造；光伏设备及元器件销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；光伏发电设备租赁；太阳能发电技术服务；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2.禄劝碳和瑞新能源科技有限公司
禄劝碳和瑞新能源科技有限公司，成立于2023年8月24日，位于云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县屏山街道办事处北街社区居委会5排6号。持有禄劝彝族苗族自治县市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91532928MACWMXXXXC，注册资本：壹仟万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：杨XX，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；太阳能发电技术服务；新兴能源技术研发；风力发电技术服务；家用电器研发；污水处理及其再生利用；热力生产和供应；电子元器件与机电组件设备制造，家用电器制造；非电力家用器具制造；制冷，空调设备制造；风机、风扇制造：光伏设备及元器件销售；新能源原动设备销售；风力发电机组及零部件销售；电池销售；太阳能热发电产品销售；制冷，空调设备销售；风机、风扇销售；家用电器零配件销售；电气设备销售；食用农产品零售；家用电器销售；太阳能热利用装备销售；直饮水设备销售；非电力家用器具销售；电子元器件与机电组件设备销售；农业机械租赁；电气设备修理；电子、机械设备维护（不含特种设备）；农业机械服务；家用电器安装服务；普通机械设备安装服务；货物进出口；技术进出口；国内贸易代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：供电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。
（六）事故相关单位安全管理情况
1.禄劝鑫富农业开发有限公司
经调查及查阅禄劝鑫富农业开发有限公司提交的营业执照复印件、与建设单位签订的相应施工合同等7项案件相关资料，该公司在2025年2月15日事故发生前，未建立安全管理机制，无专职的安全管理人员。
2.禄劝碳和瑞新能源科技有限公司
经调查及查阅禄劝碳和瑞新能源科技有限公司提供的《安全生产责任制管理规定》、《2025年度安全培训计划》等15项案件相关资料，该公司法人杨XX长期不在岗，未能履行法定代表人相关职能职责；该公司虽然制定了《安全生产责任制管理规定》，成立了安全管理机构，但未明确具体的安全管理机构人员及指定专职的安全管理人员，该项《规定》流于形式。
（七）事故发生经过
2025年2月15日，张XX班组的工友李XX、李XX、杜XX3人上午8点30分左右到茂山中路220号房屋3楼进行太阳能光伏板安装工作，中午12点下班吃午饭，吃过午饭后，在中午1点40分左右上班。上班后，李XX在楼顶西南角焊接柱脚边的加筋板，李XX在3楼楼顶中部接水槽，杜XX在楼顶东南角做活。在下午3点38左右，杜XX从3楼楼顶东南角摔落，2人听到响声后，从西南角往下看，就看到杜XX已经躺在地上。
（八）事故现场情况
经现场勘验：事故发生当天天气为晴，位置在禄劝县茂山镇茂山中路220号（茂山镇卫生院对面）3楼楼顶东南角。该栋楼共3层，为砖混结构，外墙陈旧，一楼、三楼窗户老旧，为木质结构，玻璃破损；二楼窗户为合金结构，玻璃完好。三楼上楼顶的梯子为钢管焊接的便携式梯子，无安全防护措施。3楼楼顶为混凝土结构，楼顶长约17米，宽约8米，面积约为136平方米，楼顶四周砌有高50厘米，厚25厘米的女儿墙，楼顶北侧和南侧女儿墙外面有40厘米宽的雨遮。楼顶有太阳能光伏板安装施工痕迹，有钢立柱18根，分成6组，每组3根，中间的钢立柱高度为3.23米，两边的都为3米，每组立柱顶端都有方形钢管连接。6组之间通过7根横向方形钢管连接。楼顶现场留有沥青清漆（L01—6）2桶、车壹方稀释剂（2.5kg）2桶、焊机2台、切割机1台、角磨机1台、电钻1台，锤子、钢卷尺等其他施工工具若干，长短不一的方形钢管等其他施工材料若干。楼顶的西南角有1个安装好的脚手架，南侧中段有1个未安装的脚手架。东侧起第2组中间的钢立柱底部放有2根收纳好的安全绳。杜乔友坠落点位于楼顶的东南角：在南侧女儿墙外的雨遮部分，距离南侧女儿墙外侧13厘米、东边角落19厘米的地方。该点离地面高度约为10米，正下方停放一辆车牌为云AXXXXF白色的众泰牌紧凑型SUV汽车，该车后挡风玻璃周边全部碎裂，撞击痕迹明显。 经专家现场测量，坠落高度为约11.5米，根据《高处作业分级》GB3608国家标准，属Ⅱ级高处作业坠落事故。
图1 事故现场示意图
（九）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡。死者：杜XX，男，58岁，身份证号码：532233196709XXXX14，家庭住址：云南省曲靖市XX县XX街道XX村委会。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-1986)，核定事故直接经济损失约为85万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及应急响应情况
事故发生后，现场施工人员于15时40分拨打了120急救电话，现场群众于15时47分拨打110报警电话。110指挥中心在接到报警电话后，于15时49分指令茂山派出所出警，于16时44分向禄劝彝族苗族自治县人民政府书面报送事故情况，并向禄劝彝族苗族自治县应急管理局通报相关情况。
接到事故报告后，禄劝彝族苗族自治县人民政府高度重视，政府领导第一时间作出批示。禄劝彝族苗族自治县应急管理局、禄劝彝族苗族自治县公安局立即派出工作组到禄劝县茂山镇茂山中路220号施工现场对事故伤亡情况开展调查，对事故现场进行了现场勘验和保护。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，李XX于下午3时40分许拨打120急救电话，李XX拨打班组长张XX电话，同时下楼查看杜XX的情况。2人到达现场时，张XX也到达了现场，查看了一下杜XX的情况，张XX和李XX跑到斜对面茂山镇卫生院喊医生，医生提着箱子到现场进行抢救。杜XX经现场抢救无效死亡。
（三）医疗救治和善后情况
1. 医疗救治情况。2025年2月15日16时许，杜XX经医生现场抢救无效死亡。
2. 善后情况。2025年2月24日，经组织三方协商，禄劝鑫富农业开发有限公司、张XX和死者家属达成协议，签订了《人民调解协议书》（昆禄诉矛人调〔2025〕4号），禄劝鑫富农业开发有限公司、张XX赔偿给死者家属死亡赔偿金等费用共计人民币85万元。目前，死者杜XX遗体已于2025年2月25日火化，并于2025年3月3日安葬。
三、事故原因分析
按照生产安全事故调查处理原则，事故调查组开展相关调查询问工作，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
按照《特种作业目录》，该作业属于高处作业，需要办理高处作业证，但禄劝鑫富农业开发有限公司未履行安全生产主体责任：核验杜乔友等施工作业人员的特种作业证书，编制高处作业方案，按照《建筑施工高处作业安全技术规程》中规定采取临边防护措施；杜XX安全意识淡薄，无证上岗，作业时未佩戴安全帽、安全带、安全绳等个体防护装备，导致高处坠落致死。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘验、询问和调取资料分析，可以排除人为故意破坏、极端天气变化、突发灾害因素等影响。
（三）间接原因（管理原因分析）
1.禄劝鑫富农业开发有限公司。法定代表人角XX未履行法定职责，未对公司开展有效的管理；公司未建立安全管理机构，无专职的生产安全管理人员，安全管理流于形式；公司未对施工人员进行安全生产教育培训，并建立相应的台账资料，公司员工“知危险、知危害、会防范”的安全能力素质不高；公司负责人或项目负责人对危险作业场所审批不严格，作业前未进行“高处作业”、“临时用电作业”等特种作业审批；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，并建立相应的隐患排查治理台账，致使无法发现事故隐患或者发现事故隐患无法及时消除；公司未制定相应生产安全规章制度、各工种岗位操作规程和安全教育培训计划，并按计划对相关从业人员进行教育培训。
2.禄劝碳和瑞新能源科技有限公司。法定代表人杨XX长期不在岗，未履行法定职责，未对公司开展有效的管理；对施工单位的安全生产工作统一协调、督促管理不到位，未对施工现场开展有效的巡察、检查；对施工方禄劝鑫富农业开发有限公司危险作业过程未进行全面安全管理。
四、事故单位存在的主要问题
禄劝鑫富农业开发有限公司管理缺失，存在：一是法定代表人角XX未履行法定职责；二是未建立安全管理机构及专职的安全管理人员；三是公司未对施工人员进行安全生产教育培训，并建立相应的台账资料，公司员工“知危险、知危害、会防范”的安全能力素质不高；四是审核把关不严不实，特种作业人员未持证上岗；五是未建立生产安全事故隐患排查制度，并建立相应台账资料，及时发现并消除事故隐患；六是未制定相应安全生产规章制度和岗位操作规程，对相关从业人员进行教育培训。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一，二、三、四、五、六项[]、第二十四条第一款[]、第二十八条第一，二款[]、第三十条[]、第四十一条第一款[]和第四十四条第一款[]的规定。
五、属地政府和行业监管部门履职情况
（一）茂山镇人民政府
2025年以来，茂山镇严格按照上级安全生产工作要求，持续开展安全生产治本攻坚三年行动。年初，镇长与安委会成员单位负责人和镇属企业签订安全生产责任书，组织干部职工认真学习重特大事故经验教训及中央批示精神。2025年1至2月召开安全生产工作会议2次，参会人员160人次，党政主要领导、分管领导带队检查安全生产工作8次。对辖区的危化品、烟花爆竹、农村自建房、涉高领域开展检查，下达检查记录15份，现场整改4家。制定了安全生产应急预案，明确应急救援的组织机构、职责分工、应急处置程序和措施等。辖区有11支应急队伍，总人数330人。定期组织应急演练，让作业人员熟悉应急救援流程，提高应对突发事件的能力。同时，配备必要的应急救援设备和物资，确保在事故发生时能够及时开展救援工作。
（二）禄劝彝族苗族自治县发展和改革局
禄劝碳和瑞新能源科技有限公司于2024年4月29日与县民宗局签订招商引资协议，2024年5月7日提交备案相关材料，拟建设六期共30MW分布式光伏项目，县发改局于2024年5月8日完成审核并办结该公司在网上进行的申报，出具备案证明，完成备案。在该公司的分布式光伏项目完成备案后，对该公司提出了项目建设方面的要求：严格按照项目申请区域建设，在项目建设过程中要按建设相关管理规定执行，加强项目安全管理，做好安全防范，如遇问题及时联系招商引资单位或县发改局协调处理。目前，禄劝碳和瑞新能源科技有限公司的第五、六期分布式光伏项目备案证已废除。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任人员（1人）
1.杜XX，禄劝鑫富农业开发有限公司工人，安全意识淡薄，无证上岗，高空临边作业时未佩戴安全帽、安全带、安全绳等个体防护装备，导致事故发生，对事故的发生负有责任，鉴于杜XX在此次事故发生后经现场抢救无效死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的人员（3人）
1.杨XX，禄劝碳和瑞新能源科技有限公司法定代表人，长期不在岗，未履行法定的安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任，建议由禄劝彝族苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]规定对其作出行政处罚。
2.角XX，禄劝鑫富农业开发有限公司法定代表人，未履行法定职责，未对公司开展有效的管理，安全管理流于形式，对事故发生负有管理责任，建议由禄劝彝族苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定对其作出行政处罚。
3.沈XX，禄劝鑫富农业开发有限公司屋顶分布式光伏项目实际负责人，事故发生工单任务派发人。在游XX户工单未在TCL极光系统内完成审核的情况下，通过微信将工单派发给张XX班组进行施工，且对施工人员资质审核把关不严，对事故发生负有安全管理责任，建议由禄劝彝族苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定对其作出行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位
禄劝鑫富农业开发有限公司，法定代表人角浩然未履行法定职责；未建立安全管理机构及专职的安全管理人员；未对施工人员进行安全生产教育培训，致使施工人员安全意识淡薄；审核把关不严不实，特种作业人员未持证上岗；未建立生产安全事故隐患排查制度，并建立相应台账资料，及时发现并消除事故隐患；未制定相应安全生产规章制度和岗位操作规程，对相关从业人员进行教育培训。对事故的发生负有主要责任，建议由禄劝彝族苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]规定对禄劝鑫富农业开发有限公司作出行政处罚。
七、事故主要教训
（一）“安全第一”理念没有牢固树立。安全生产事关人民福祉，事关经济社会发展大局，党的十八大以来，习近平总书记高度重视安全生产工作，作出一系列关于安全生产的重要论述，一再强调要统筹发展和安全，但是禄劝鑫富农业开发有限公司等事故责任单位没有认真贯彻落实各级有关安全生产工作会议精神，没有认真履行安全生产主体责任，思想麻痹大意，对重大安全风险隐患认识不足，只顾效益不顾安全的问题仍然存在，没有守住安全底线，存在层层分包、转包现象，安全监管缺失，在分包、转包过程中，对分包、转包方的资质审核不严格，致使无资质或资质不符的单位、个人进入施工环节，或因追求低价而选择资质、能力不足的分包、转包方，最终酿成事故。
（二）企业安全生产主体责任落实不力。事故发生单位未认真落实《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》，没有真正压紧压实全员安全生产责任制，安全管理任务分工不明确，对危险作业区域安全管理缺失，未检查发现违章作业现象。项目负责人未严格履行法定的安全生产管理职责，安全生产教育和培训落实不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，安全生产教育培训针对性不强，安全生产检查流于形式，不深入作业现场及时发现和解决问题，隐患排查治理工作存在盲区。
（三）统一协调管理有漏洞。事故发包单位管理缺失，未严格落实企业安全生产主体责任，未认真落实从业人员安全生产教育管理工作；对昆明市禄劝县民族宗教事务局一期5MW屋顶分布式光伏项目施工现场的安全生产工作统一协调管理不到位，现场安全管理不力，督促、检查安全生产工作力度不强。
八、事故防范措施
禄劝茂山禄劝鑫富农业开发有限公司“2·15”一般高处坠落事故给人民生命财产造成损失，教训十分深刻。为有效防范类似事故再次发生，现提出以下防范措施：
（一）相关企业。事故责任单位要认真学习和领会习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚持以人为本，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，变被动的“要我抓”为主动的“我要抓”，切实落实安全生产主体责任，扎实做好安全管理工作。要深刻吸取事故教训，举一反三，严审承包单位安全生产条件，狠抓主体责任落实，压紧压实全员安全生产责任制，定期检查评定安全生产规章制度和操作规程落实情况，加大安全生产资金投入，加强安全生产教育培训，强化现场安全管理，完善隐患排查治理机制，坚持安全检查制度化、常态化，及时消除安全隐患。
（二）属地政府。属地政府要认真履行属地安全生产监管职责，切实加强对辖区内建筑施工行业领域和重点项目企业的日常巡查，扎实开展安全生产监督检查工作，督促企业落实安全生产主体责任，执行安全生产相关法律法规，宣传安全生产有关政策，深入开展安全生产治本攻坚三年行动，定期研究部署安全生产工作，及时按规定接报事故信息，认真组织安全生产事故应急演练，联动相关行业主管部门，严厉打击违章指挥、违章操作、违反劳动纪律和“三违”等安全生产非法违法行为，确保安全生产形势稳定。
（三）行业监管部门。各行业监管部门要深刻吸取事故教训，举一反三，倍加警觉，警钟长鸣。认真履行安全生产监管职责，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，对监管领域开展拉网式安全生产大检查，堵塞安全监管漏洞。进一步强化安全生产红线意识和底线思维，采取“四不两直”暗查暗访安全检查方式，迅速对“时时放心不下”行业领域开展安全生产专项整治，切实强化重点行业领域和重点建设项目的安全监管，善于发现问题，加强跟踪督促，压实工作责任，完善工作机制，坚决杜绝“层层转包、分包”导致监管责任减弱、流失的现象。扎实做好安全生产工作，确保我县安全生产形势持续稳定好转，坚决杜绝此类事故再次发生。
