禄劝皎平渡“11·24”一般道路交通 事故调查报告
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禄劝皎平渡“11·24”一般道路交通
2024年11月24日16时25分许，禄劝彝族苗族自治县皎平渡镇半新公路（老鹰窝隧道内）发生一起小型新能源汽车和小型普通客车相撞的道路交通事故，造成2人死亡。事故直接经济损失约为人民币180万元。
事故发生后，禄劝彝族苗族自治县人民政府高度重视，政府领导第一时间作出批示，并依据有关法律法规，成立了由禄劝彝族苗族自治县应急管理局牵头，禄劝彝族苗族自治县公安局、禄劝彝族苗族自治县交通运输局、昆明市交通运输综合行政执法支队禄劝大队、禄劝彝族苗族自治县总工会、禄劝彝族苗族自治县皎平渡镇人民政府组成的禄劝皎平渡“11·24”一般道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请禄劝彝族苗族自治县纪委监委、禄劝彝族苗族自治县人民检察院参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过认真细致的现场勘验和调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，以及事故教训和防范措施。
经调查认定，禄劝皎平渡“11·24”一般道路交通事故是一起驾驶员违反交通安全法规引发的一般道路交通事故。
禄劝滇约出行科技有限公司，成立于2020年5月21日，位于云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县屏山街道XX村委会XX小组，统一社会信用代码：91530128MA6PXXXX7P，法定代表人：张晓春，注册资本：壹拾万元整，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：计算机软硬件的开发、应用及技术服务、技术咨询、技术转让；计算机系统集成及综合布线；汽车租赁；商务信息咨询；汽车饰品、电子产品通讯设备备、仪器仪表的销售及维修；汽车及配件、日用百货、预包装食品兼散装食品的销售；货运代理；普通货运；网络约车客运服务（按网络预约出租汽车经营许可证核定的范围和时限开展经营活动）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
1.事故车辆基本情况
（1）云AXXXX55号“东风”牌小型新能源汽车。车辆所有人：滇约出行科技有限公司禄劝分公司，登记地址云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县屏山街道XX村委会XX小组。车辆初次登记日期2023年12月14日，检验有效期至2025年12月，在中国人寿财险购买交强险和商业险，其中第三者400万元。
（2）川WXXXXQ号“野马”牌小型普通客车。车辆所有人李XX，登记地址四川省会理县XX村XX组XX号。在中国人民财产保险购买交强险和商业险，其中第三者200万元，座位险1万元×五座，无车损险。初次登记日期2019年10月29日，检验有效期至2025年10月，
（3）桂PXXXX0号重型半挂牵引车牵引桂PXXXX挂重型自卸半挂车。车辆所有人广西虎跃国际物流有限公司，登记住址防城港市XX区XX号。初次登记日期2024年6月7日，检验有效期至2025年6月。
（1）卢XX，系云AXXXX55号小型新能源汽车驾驶人，男，56岁，禄劝彝族苗族自治县XX村人，持有“C1”类机动车驾驶证，初次领证日期2005年07月11日，有效期长期，驾驶证状态正常，使用安全带。
（2）李XX，系川WXXXXQ号小型普通客车驾驶人，男，52岁，四川省会理县XX村人，持有“B2”类机动车驾驶证，初次领证日期2012年07月27日，有效期至2028年07月27日，驾驶证状态违法未处理。事故中经抢救无效死亡，使用安全带。
（3）杜XX，系桂PXXXX0牵引桂PXXXX挂车驾驶人，男，40岁，黑龙江省XX村人，持有“A2”类机动车驾驶证，初次领证日期2007年6月26日，有效期长期，驾驶证状态违法未处理，使用安全带。
（4）郑XX，女，21岁，四川省会东县XX村人，乘坐于川WXXXXQ号小型普通客车后排左侧位，在事故中死亡，未使用安全带。
（5）曲木伍XX，女，30岁，四川省越西县XX村人，乘坐川WXXXXQ号小型普通客车后排中间位置位，未使用安全带。
（6）李XX，男，34岁，四川省会东县XX村人，乘坐川WXXXXQ号小型普通客车后排右侧位，未使用安全带。
（7）朱XX，男，25岁，四川省会东县XX人，乘坐川WXXXXQ号小型普通客车副驾驶位，使用安全带。
3.道路环境及天气情况
事故地点位于禄劝县乌东德镇半新公路K8+500M处，事故路段为隧道（老鹰窝隧道），道路系汇合式三级道路，双向两车道，干燥沥青路面，有效路面宽7米，道路管养部门系三峡集团有限公司云川分公司。事故当天天晴，无雾，隧道内无灯光照明，路侧无可反光式诱导标、反光警示带、视频监控和变道抓拍设备。
1.云AXXXX55号小型新能源客车。11月24日7时许，卢XX驾驶车辆拉载4人由禄劝彝族苗族自治县乌东德镇前往禄劝县城，13时许，拉载2人从禄劝彝族苗族自治县城前往乌东德镇，16时许，未拉载人员从乌东德镇返回禄劝彝族苗族自治县城。
2.川WXXXXQ 号小型普通客车。11月24日，李XX、朱XX等4人提前通过手机联系李XX，乘坐李XX驾驶的川WXXXXQ号小型普通客车，从昆明市至四川省会理县。
3.桂PXXXX0牵引桂PXXXX挂车。11月24日，杜XX驾驶车辆拉运铁矿球团从四川省米易县前往玉溪市卸货。
禄劝滇约出行科技有限公司，2022年4月12日取得滇交运管许可（禄劝）字53012800XXXX号《网络预约出租汽车经营许可》，云AXXXX55小型普通客车行驶证所有人注册登记为禄劝滇约出行科技有限公司，检验有效期至2025年12月，机动车登记证书信息载明机动车所有人系禄劝滇约出行科技有限公司。
禄劝滇约出行科技有限公司，设总经理张XX，下设副经理张XX，兼任专职安全管理人员，调度负责人张XX，负责车辆任务分配，下设客服黎XX1人，监控员武XX1人。公司印发了《禄劝滇约出行科技有限公司关于成立安全生产管理机构的通知》（禄滇安字〔2022〕XX号）文件，在“二、安全生产管理机构：（一）安全生产负责人”中明确“任命张XX为安全生产第一责任人，职责：安全生产第一责任人，遇有突发性安全事故时任总指挥，在应急安全事务时协助总指挥协调处理好善后事宜。”，在“（二）安全员中”明确“任命张XX为公司专职安全员，主要负责安全生产操作规章制度的督促落实和检查，组织开展各种安全生产教育活动和安全知识的普及学习，增强公司员工的安全生产意识。”，其中，张XX未取得道路运输（城市客运）企业主要负责人安全考核合格证书，张XX取得道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证书。印发了《关于任命公司动态监控岗位人员的通知》（禄滇安字〔2024〕XX号）文件，“任命：武XX为动态监控专职人员、张XX为动态监控兼职人员，负责实时监控车辆行驶动态，记录分析处理动态信息，及时提醒、提示违规行为”。
制定了《安全生产责任制》，包含目的、范围、职责等3方面的内容；制定了《交通事故及交通违法行为奖惩暂行办法》《投诉管理办法》《车辆安全管理制度》《应急预案》《动态监控管理制度》等文件。2024年10月至11月共召开安全生产领导小组会议3次，近3个月安全培训中：2024年9月1人未参训（已封号），10月0人未参训，11月82人参训。
经查阅禄劝滇约出行科技有限公司提供的相关资料，事故车辆驾驶员卢XX近3年参训情况：2022年10月至2024年11月总参加现场培训26次，其中，道路交通安全，网约车营运规范、驾驶员心理疏导等专题培训18次，每次培训时长为2小时。
2024年11月24日16时25分许，卢XX驾驶云AXXXX55号小型新能源汽车（核载7人，实载1人），沿禄劝彝族苗族自治县半新公路从乌东德镇往禄劝县城方向行驶，行驶至半新公路K8+500M时（老鹰窝隧道），云AXXXX55号车辆越过道路中心分隔线与对向驶来李XX驾驶的川WXXXXQ号小型普通客车（核载5人，载郑XX、朱XX、曲木伍XX、李XX）相撞后，云AXXXX55号车辆尾部又与由杜立龙驾驶同向行驶的桂PXXXX0牵引桂PXXXX挂车（核载33.35吨，实载33吨）左侧刮擦，致使川WXXXXQ驾驶人李XX、乘车人郑XX2人死亡，曲木伍XX等人受伤。
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经现场勘验：事故当天，天气晴，位于禄劝县皎平渡镇半新公路K8+500米处老鹰窝隧道，路号：31005，经度：102.495346，纬度，26.216702，隧道内无灯光。现场未堪见两车制动印留于路面的痕迹，桂PXXXX挂车在现场勘察时已驶离事故现场，停放于事故现场南侧隧洞口外的空地处。云AXXXX55号车前部损坏严重，系与川WXXXXQ号车正面相撞形成。云AXXXX55号车右后部损坏，系与桂PXXXX挂车相撞所致。桂PXXXX挂车左侧中部受损，系与云AXXXX5号车相撞形成。川WXXXXQ号车正前部受损严重，系与云AXXXX55号车正面相撞形成。详见图1、图2
图1 事故车辆照片
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图2 事故现场图
事故共造成2人死亡。死者：李XX。男，52岁，身份证号码：513434197203XXXX54，家庭住址：四川省会理县XX村XX号，系川WXXXXQ 号小型普通客车驾驶人；郑XX，女，21岁，身份证号码：513426200309XXXX41，家庭住址：四川省会东县XX镇XX村，系川WXXXXQ号小型普通客车乘客。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-1986)，核定事故直接经济损失约为180万元。
2024年11月24日16时35分，禄劝彝族苗族自治县公安局110指挥中心接到杜XX报警称：一辆牌号为川WXXXXQ的商务车与一辆牌号为云AXXXX55的新能源车相撞，有人员受伤，商务车内有人被卡住，需要救护车和119救援，请求出警。接警后，指挥中心指令皎平渡派出所、乌东德派出所和交警大队出警，同时联动县120、119到场救援。接到指令后，派出所、皎平渡交警中队民警、皎平渡医务人员、乌东德电站消防救援人员先后到达现场，共同开展现场维护及抢救工作。信息上报后，禄劝彝族苗族自治县人民政府副县长、公安局局长随即到达现场，统筹指挥事故现场处置、救援等工作。经现场抢救无效，事故现场死亡1人，事故车内其余人送往禄劝县第一人民医院检查。川WXXXXQ号车驾驶人李XX到禄劝县第一人民医院后，经医院检查胸腹部内部损伤，经抢救无效于当日23 时20 分死亡。
接报后，禄劝彝族苗族自治县公安局迅速启动“三同步”机制开展处置。接到事故报告后，禄劝彝族苗族自治县人民政府高度重视，政府领导第一时间作出批示。批准成立了禄劝皎平渡“11·24”一般道路交通事故调查组，对事故伤亡情况开展调查。事故中死亡人员遗体已于12月5日已火化并安葬完毕。
卢XX驾车行经隧道内路段时超速行驶，车辆越过道路中心分隔线驶入对向车道，是造成此次事故的直接原因。川WXXXXQ号小型普通客车乘坐人员未系安全带加重了事故损害后果。
经调查，禄劝滇约出行科技有限公司：安装的动态视频监控系统不具备按道路限速要求实时更新处理的能力；主要负责人未取得道路运输（城市客运）企业主要负责人安全考核合格证书；动态监控人员未实时监控车辆行驶动态，及时提醒、提示事故车辆违规行为，对事故的发生负有管理责任。
2024年以来，皎平渡镇人民政府履行属地责任，制定了安全生产规章制度，落实“一岗双责”，与全镇11个村委会签订了安全生产责任书，明确职责；定期对辖区内企业、经营场所等进行安全检查，开展了3次集中排查整治、劝导违法行为1300余人次、三轮车建档喷字贴反光条2070辆；开展安全知识培训、讲座、应急演练等活动；开展道路交通安全集中宣传2次，发放交通安全宣传手册600余份；编制应急预案，组建应急救援队伍，储备应急物资，提高应对突发事件的能力，做到灾害发生时能及时响应。
出台《关于进一步加强农村地区道路交通安全工作的实施意见》，建立“4611”工作体系，将道路交通安全工作纳入考核评价；制定下发一路三方、隐患排查、应急救援等工作机制预案；在乡镇派出所设置交警中队，明确管辖范围和工作职责；制发《禄劝公安局进一步加强农村地区交通安全管理十条措施》。2024年以来，共查获交通违法42513件，其中半新公路259件。事故当天，在巴金线1457+500m路段开展路面违法查处、交通安全宣传和劝导工作，共查处交通违法7起，宣传教育70余人次；加强财政投入，建成1571公里的波形护栏和混凝土防撞墙，完成50个平交路口减速带、提示标志建设；在禄大路沿线主要交叉路口安装250盏太阳能路灯；完成“百日攻坚”394个隐患点段标准化治理；增设提示提醒标牌548块；完成县级挂牌督办隐患点段治理，推动半新公路隐患治理；对“两客一危一货一网”、微型面包车等重点车辆实行三重管理，对检验率、报废率和违法处理率定期分析研判，点对点督促整改；建成16个一级劝导站、107个二级劝导站，配备220名交通安全劝导员；在禄大路建成2个治超非现场监控设备并投入使用；依托县局“情指行”一体化运行机制，对巴金线轮流开展错时路巡，流动测速管控措施；推进交通安全宣传教育常态化、制度化，坚持集中宣传教育与经常性宣传教育相结合，创新融媒体宣传，交通安全宣传“七进”活动205场次，农村“一老一少”和重点群体宣传教育，提升宣传效能。
2024年以来，对行业监管的网约车、出租车、公共交通等企业进行重点监管，建立司机准入机制。通过实地走访与线上数据核查相结合的方式，对已运营平台进行定期抽检、检查，积极协调解决司机的权益纠纷问题。每月召开一次安全生产例会、对企业开展检查、对不达标有隐患的企业做出整改通知。对辖区内5家在册网约车企业召开警示教育会，召开安全生产会及警示教育宣传2次，对所监管的车辆企业的企业管理、安全生产管理制度，安全责任落实、企业准入、管理情况等进行排查，责令整改隐患；对驾驶员进行心理疏导和安全警示教育培训；对存在安全隐患的企业进行停业整顿；以事故为教训，举一反三，对全县的小微型汽车租赁企业全面排查整治。
2024年以来，开展网约车行业执法检查12次，检查网约车48户次。发现隐患74条，整改72条，正在整改2条。组织网约车企业开展警示教育、安全培训教育6次，培训驾驶员685人次，约谈网约车企业负责人2次。共出动执法人员1800余人次，开展联合执法20余次，出动联合执法人员300余人次，出动联合执法车辆30余辆次，查处违法违规案件202件，其中非法营运3件，包车旅游客运车辆违规经营案件3件，非法从事巡游出租车经营案件19件，网约车违法违规经营案件177件。查处网约车企业违法违规行为3起，责令停业整顿1起。对全县5家网络预约出租车企业负责人召开11.24道路交通事故安全警示教育会，督促企业认真开展排查整改工作。
三峡基地发展有限公司乌东德分公司在洪门渡桥头、半新公路百贸超市路口、移民新村路口，路政执勤人员发放道路交通安全告知书，重点对网约车、大货车驾驶员进行提醒；对半新公路隧道内轮廓标进行了清洗，并清点了缺失数量。原有轮廓标按照设计标准，间隔30米设置。现增加轮廓标按间隔10米设置，物资（轮廓标6500个）已采购到位并开始施工；对半新公路损坏波形梁进行了维修。共更换损坏波形梁7根，防阻块42个，安装端头梁19个；清理避险车道；对半新公路监控系统原有设施进行了检查。发现百贸超市下方渣场光纤被损坏800米，已重新敷设光纤，并接通，重新启动控速监控设备。其余设施在检查维护中，加强监控室人员安全管理培训；对照明设备进行维修，恢复灯光，定期检查维护。对半新公路破损路面进行了修补。采用沥青冷补料对破损的坑洼、隆起路面进行了修补，共修补13处，提高道路通行舒适度；聘请第三方对乌东德水电站左右岸对外交通公路开展安全隐患评估。
李XX，系川XXXXQ号小型普通客车驾驶人，男，52岁，四川省会理县XX村人，在此次事故中，未要求车上乘客使用安全带，致使事故后果加重，鉴于李XX在此次事故发生后经抢救无效死亡，不再追究其行政处罚责任，其在交通事故中的过错责任由禄劝彝族苗族自治县公安局调查处理。
1.卢XX，云AXXXX55号小型新能源客车驾驶人，行经隧道内路段时超速行驶，车辆越过道路中心分隔线驶入对向车道，对事故的发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由禄劝彝族苗族自治县公安局调查处理。
2.张XX，禄劝滇约出行科技有限公司总经理，未取得道路运输（城市客运）企业主要负责人安全考核合格证书，建议由禄劝彝族苗族自治县交通运输局会同昆明市交通运输综合行政执法支队禄劝大队依据相关规定对其作出行政处罚。
3.武XX，禄劝滇约出行科技有限公司专职监控人员，未能及时对超速驾驶员进行提醒提示，存在脱岗行为，建议由禄劝滇约出行科技有限公司按照有关规章制度规定作出处理。处理情况自禄劝彝族苗族自治县人民政府批复事故调查报告后15日内报昆明市交通运输综合行政执法支队禄劝大队报备。
禄劝滇约出行科技有限公司，对事故驾驶员在隧道中变换车道超车、超速行驶等危险驾驶行为，无有效监管措施；安装的动态视频监控系统不具备按道路限速要求实时更新处理的能力；企业落实车辆动态监控工作制度不到位。事故发生时，专职监控人员存在脱岗现象，未能及时对超速驾驶员进行提醒提示；主要负责人未取得道路运输（城市客运）企业主要负责人安全考核合格证书；对事故的发生负有监管责任，建议由禄劝彝族苗族自治县交通运输局会同昆明市交通运输综合行政执法支队禄劝大队依据相关规定对其作出行政处罚。
为深刻汲取事故教训，建议由禄劝彝族苗族自治县人民政府分管领导和县安委办对相关行业监管部门、属地政府和企业进行约谈，督促约谈单位对存在的问题举一反三，抓好整改落实。
主要教训：驾驶员漠视交通法规，超速、乘客不系好安全带，都反映出安全意识缺失。网约车平台对司机的资质，包括驾驶经验、交通违法记录等审核不严、对司机定期组织进行的安全意识和应急处理能力培训流于表面，事故发生时，专职监控人员未能及时对超速驾驶员进行提醒提示，车辆所属企业主要负责人未取得道路运输（城市客运）企业主要负责人安全考核合格证书，都体现出网约车平台安全管理流于形式。行业监管部门、属地、企业没有形成良好的交通安全管理联动机制，对道路存在的如交通标识不明、控速设备未启用、电力照明设备未及时修复等安全隐患排查治理不及时，对重点路段防控、管控工作合力和联动机制仍需进一步强化。
防范措施：一是行业监管部门和车辆所属企业要加强对驾乘人员的安全教育管理，驾驶员要严格遵守交通法规，杜绝超速等危险行为；乘客上车后要主动系好安全带，做好自我保护措施。二是行业监管部门要压实车辆所属企业安全生产责任制，定期不定期开展安全警示教育，审查网约车平台资质，核查平台安全保障、驾驶员背景等是否达标。车辆所属企业要压实企业内部管理、安全生产管理制度，要以有效的措施，落实对驾驶员进行的安全意识和应急处理能力培训；主要负责人要按要求认真学习安全管理知识，并取得相关的资质证书；专职监控人员要认真履行岗位职责，及时对驾驶员超速等危险行为进行提醒提示；对安装的动态视频监控系统，按照不同路段不同限速要求进行及时更新。三是三峡基地发展有限公司乌东德分公司要依据第三方出具的安全评估报告，对隐患立项整改。四是行业监管部门、属地政府和企业要形成合力，建立联动工作机制，针对道路存在安全隐患，及时排查治理；对交通违法高发区域和时段，开展联合专项整治，对违规驾驶员依法依规处理，定期通报，形成震慑。广泛开展交通安全宣传活动，多形式地普及交通法规和安全知识，增强驾驶员和公众的安全意识。完善联合应急救援预案，定期开展联合演练，针对发生的交通事故、恶劣天气等突发情况，协同开展救援、疏导和处置工作。加强工作统筹力度，切实抓好存在问题整改，深刻汲取事故教训，着重建立工作长效机制，着力推动安全治本攻坚三年行动见实效。
