《禄劝县中医院整体搬迁建设项目“3.20”物体打击事故调查报告》已经禄劝彝族苗族自治县人民政府批复，现予公开。

禄劝彝族苗族自治县应急管理局

2021年11月17日

禄劝县中医院整体搬迁建设项目

“3.20”物体打击事故调查报告

2021年3月20日11时10分许，禄劝县中医院整体搬迁建设项目施工现场发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失96万。

事故发生后，禄劝县委、县政府高度重视，县委常委、常务副县长皮忠厚作出批示。要求把挽救生命放在第一位，全力做好人员救治、善后处理等工作；要落实安全措施，严防次生灾害发生；要查明事故原因，汲取教训，举一反三，严防此类事故发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号）的有关规定，3 月 21日，县政府批准成立由县应急管理局牵头，县公安局、县住建局、县总工会为成员的禄劝县中医院整体搬迁建设项目“3.20”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查，并邀请纪委监委同志参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、 第三方检测鉴定和专家论证，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故相关企业和人员的责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理意见。同时， 针对事故暴露出的问题，总结分析了事故教训，提出了防范整改的措施和建议。

现将有关情况报告如下：

一、 事故概况

1. 事故发生时间：2021年3月20日11时10分许。

2. 事故发生地点：禄劝县中医院整体搬迁建设项目施工住院楼B-4#号楼梯与5-5剖面支护桩冠梁交接处（见图2）。

3. 事故发生单位：云南理顺劳务分包有限公司。

4. 事故类别：物体打击

5. 事故等级：一般事故

6. 伤亡程度：死亡1人

死亡人员：

7. 直接经济损失：96万

二、 工程项目概况

（一）项目概况

禄劝县中医院整体搬迁建设项目位于禄劝县屏山街道永平村108国道旁。项目拟建3栋建筑物。项目总建筑面积为61470㎡。项目投资估算3.5亿元。项目开工日期：2020年4月7日，计划竣工日期：2021年10月30日。

相关手续办理时间：

1、 立项批复         取得时间   2017年12月8日

2、 不动产权证       取得时间  2017年12月28日

3、 建设用地规划许可证 取得时间 2017年07月26日

4、 建设工程规划许可证 取得时间 2017年07月29日

5、 招标文件、招标公告备案审查意见表 审查通过时间 2019年9月29日

6、 房建建筑和市政基础设施工程设计文件施工图审查合格书 审查通过时间 2019年8月7日

7、 建设工程施工合同 签订时间  2019年11月29日

8、 建设工程委托监理合同签订时间2019年11月29日

9、 禄劝建设工程质量监督注册书  2020年03月05日

10、 禄劝县建设工程施工安全监督告知书  2020年03月23日

11、 建筑工程施工许可证 取得时间 2020年04月03日

12、 监理单位发出的开工通知时间  2020年4月07日  

13、 项目实际开工时间           2020年4月07日  

（二）五方参建单位

建设单位：禄劝裕农扶贫开发投资有限责任公司

监理单位：云南世博建设监理有限责任公司

设计单位：云南中建人文建筑设计研究院有限公司

勘察单位：云南博文建筑工程设计有限公司

施工单位：云南建投第五建设有限公司禄劝分公司

（三）事故发生劳务分包单位

（1）钢筋工程：云南理顺劳务分包有限公司

（2）植筋工程：云南溢瑞建筑劳务有限公司

三、 事故相关单位情况

（一）施工单位：云南建投第五建设有限公司禄劝分公司，统一社会信用代码：91530128MA6L1JT41R;类型：其他有限责任公司;营业场所：云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县阳光尚居A3-S-5号商铺;负责人：王加坤，成立日期：2017年9月18日;营业期限：同隶属公司一致;经营范围：房屋建筑工程施工总承包，房地产开发经营，房屋及公共设施、设备的保养、维修、住宅小区的清洁、绿化、管理及搬家服务服务，房屋租赁，工业与民用建设项目的建筑施工，高速公路路基，一级标准以下和独立大桥工程的施工，水电暖通安装，消防自动化系统施工、安装、调试及维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）监理单位：云南世博建设监理有限责任公司

统一社会信用代码：91530000291992731A;类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：汤云勇；住所：云南省昆明市湖畔之梦B区三层；注册资金：陆佰万元整；成立日期：1997年5月4日；营业期限：1999年4月10日；经营范围：建设监理，项目管理，工程咨询，（依法须经批准的项目须经相关部门批准后方可开展经营活动） 。

（三）设计单位：云南中建人文建筑设计研究院有限公司

统一社会信用代码：91530000727285422N;类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：云南省昆明市理工大学新迎校区科一楼二楼；法定代表人：吕化羽；注册资本：叁佰万元整；成立日期：2001年4月24日；营业期限：2006年11月7日至2021年12月31日；经营范围：城市及旅游景区规划、建筑工程设计、室内环境设计、园林规划及设计、施工、养护；建筑与规划项目可行性研究，建筑科技咨询及教育培训。

（四）建设单位：禄劝裕农扶贫开发投资有限责任公司

统一社会信用代码：915301283560286294;类型：有限责任公司；法定代表人：刘志文；注册资本：壹亿捌仟壹佰万元整；成立日期：2015年9月21日；营业期限：2015年9月21日至2045年9月20日；住所：云南省昆明市禄劝彝族苗族自治县屏山街道掌鸠河南路（禄劝电子商务公共服务中心五楼）；经营范围：负责交通、水利、教育、文化、卫生、旅游、城镇建设、农业等基础设施投资管理及项目运作；负责牛羊产业发展；牛羊养殖、屠宰、加工、购销；冷链物流；对外贸易经营（货物进出口或技术进出口）；草种植及饲料加工销售；负责农村扶贫开发投资及项目运营管理；负责光伏资源开发利用；负责县人民政府划拨和委托国有资产的管理运营；负责政府性物资采购及配送。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（五）勘察单位：云南博文建筑工程设计有限公司

统一社会信用代码：915301005688163019;类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：杨艳琴；注册资本：壹亿元整；成立日期：2011年2月24日；营业期限：2011年2月24日；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区民云路87号；经营范围：许可项目：各类工程建设活动；房地产开发经营；建设工程设计；建设工程勘察；建设工程监理；地质灾害治理工程施工；地质灾害危险性评估；地质灾害治理工程勘查；地质灾害治理工程设计；地质灾害治理工程监理；测绘服务；安全评价业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：住房租赁；非居住房地产租赁（严禁从事转租房业务）；物业管理；金属材料销售；工程管理服务；工程造价咨询业务；地质灾害治理服务；规划设计管理；招投标代理服务；环保咨询服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（六）钢筋工程：云南理顺劳务分包有限公司

统一社会信用代码：915301006736272625；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：李春海；注册资本：贰仟万元整；成立日期：2008年05月04日；营业期限：2008年05月04日至长期；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区枫林盛景小区1幢1单元202号；经营范围：建筑劳务分包，劳务派遣，建筑工程。建筑装修装饰工程，建筑机电安装工程。市政公用工程。水利水电工程，水利水电机电安装工程，地基基础工程、城市及道路照明工程，园林绿化工程、电子与智能化工程、土石方工程，公路路基工程的设计与施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑业企业资质证书：详细地址：云南省昆明市高新技术开发区海源北路六号高新招商大厦；注册资本：100万元；证书编号：D353043561；有效期：2022年07月11日；资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务不分等级。

该公司于2020年08月06日与云南建投五公司禄劝分公司签订了劳务分包合同和安全生产协议书。

四、 事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月20日上午10时40分左右，云南理顺劳务分包有限公司钢筋班组长李某忠在9层楼面模板上写梁钢筋配料单，班组绑扎人员皮某攀在8层楼梯间内侧绑扎剪力墙钢筋，李某忠通知皮某攀此处剪力墙板扎完成后，去楼梯间休息平台处绑扎最外围两堵小剪力墙钢筋，随后李某忠从9层板面上分两次拿了12根φ10长4.45米的直螺纹钢筋（左右各六根）分别散放斜靠在休息平台剪力墙位置处（靠建筑物外侧），钢筋底脚置于楼梯梯梁外口面上，中间部分斜靠在楼梯间休息平台模板上，上端有2.3米左右悬空（见图1），事故发生时右侧6根φ10竖向钢筋已绑扎完成，左侧剩6根φ10竖向钢筋未绑扎，由于模板立面没有完全固定，加之施工工人（水电工、木工、外架工等）上下楼梯产生晃动，导致其中一根竖向钢筋失稳穿越外架立网掉在基坑支护5-5剖面的边坡上反弹后插入正在一层做植筋作业的包某焕右腋（云南溢瑞建筑劳务有限公司工人（见现场照片4）），造成物体打击事故（事故位置见图2）。事故发生后，班组长李某忠和工人刘某贵将剩余5根钢筋收到9楼板面摆放（见图3）。

图1

现场图片3              

现场照片4

（二）直接原因：云南理顺劳务分包有限公司钢筋班组组长李某忠、皮某攀在8层楼梯间绑扎最外围两堵小剪力墙钢筋时，未按操作规程摆放钢筋，造成钢筋失稳坠落至一层边坡后反弹造成包某焕右腋受伤，经县人民医院抢救无效后死亡。

（三）间接原因：云南理顺劳务分包有限公司 未认真督促、检查施工现场安全生产工作，钢筋班组违规作业，导致钢筋失稳坠落，未及时消除生产安全事故隐患。

（四）事故性质：事故调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、 对相关责任人和责任单位的处理意见

（一）云南理顺劳务分包有限公司钢筋班组长李某忠违规作业，将8至9层小剪力墙的竖向钢筋斜靠在未固定的楼梯模板上，造成钢筋失稳坠落到一楼后，击中一楼植筋作业的包某焕，对事故发生应该负直接责任。建议云南理顺劳务分包公司依法依规，对其进行处理，处理结果报县应急管理局、县住房和城乡建设局备案。

（二）云南理顺劳务分包有限公司，钢筋班组违规作业，未认真督促、检查施工现场安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生应负主要责任。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定，建议禄劝彝族苗族自治县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

六、 事故防范措施

为有效预防和遏制事故的再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：

（一）要严格落实建设方、施工方和监理方安全生产主体责任，督促其依法依规进行建设，切实加强施工现场安全管理，做到先安全，后建设。

（二）云南建投五公司要对整个施工项目做一次全面安全隐患排查，加强对各劳务分包单位的安全生产监督管理，特别是对施工作业人员做一次安全教育培训，对施工过程中工人违章作业等安全管理薄弱环节加强巡查力度，杜绝工人违章作业行为。

（三）要进一步加强建筑施工安全管理。针对建筑施工安全生产管理工作的特点和规律，建立健全安全生产责任制度，进一步完善安全生产监管体制机制，督促各类施工企业严格落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制，加大施工现场安全检查督促的力度和频度，认真深化安全隐患排查整改，及时发现并消除各类安全隐患。

（四）行业主管部门要加强安全生产监督检查，以此次事故为教训，对全县在建工地进行一次拉网式安全检查，始终保持高压态势，严厉打击非法违法、违章违规行为。

附件：云南建投五公司“3.20”事故调查组事故调查报告签字名单。

云南建投五公司“3.20”事故调查组

（禄劝彝族苗族自治县应急管理局代章）

2021年5月18日