《禄劝金航辰农牧发展有限公司建设工程“8·07”坍塌死亡事故调查报告》已经禄劝彝族苗族自治县人民政府批复，现予公开。

禄劝彝族苗族自治县应急管理局

2021年11月17日

禄劝金航辰农牧发展有限公司建设工程

“8·07”坍塌死亡事故调查报告

2021年8月7日12时许，禄劝县茂山镇茂山村委会金航辰农牧发展有限公司建设工程现场发生2名工人死亡的事故。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县委书记张先宝作出批示，由县委常委、常务副县长皮忠厚牵头县应急局、县公安局、县农业农村局、县住建局、茂山镇迅速成立事故专项调查组，按程序开展事故原因调查和处置工作，茂山镇牵头，做好家属情绪安抚，在公安部门指导下，积极做好善后处理工作。县委常委、常务副县长皮忠厚要求，由县应急局牵头，县公安局、县农业农村局、县住建局、茂山镇、撒营盘镇配合，迅速成立事故调查组，按程序开展事故原因调查和处置工作；由茂山镇牵头，县农业农村局、县住建局、县公安局、撒营盘镇配合，做好善后维稳工作。根据县人民政府《关于同意成立禄劝金航辰农牧发展有限公司建设工程“8·07”坍塌死亡事故调查组的批复》（禄政复〔2021〕39号）及《禄劝金航辰农牧发展有限公司建设工程“8·07”坍塌死亡事故调查工作方案》，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问相关人员对事故进行调查，现将情况报告如下：

一、 建设单位基本情况

禄劝金航辰农牧发展有限公司，2012年10月16日成立，法定代表人杜金锐，实际控股人杜金亮，注册资金600万元。公司经营范围：生猪养殖、销售；经济林木、花卉、水果种植、饲料销售。公司位于茂山镇生态科技园（禄撒公路12km处）。占地500多亩，分两个厂区，生猪养殖面积13000平方米，员工43人，总资产2106.06万元，固定资产1189.93万元。

二、 建设工程概况

2020年，禄劝金航辰农牧发展有限公司为扩大再生产和保障市场供应,于2020年11月10日向茂山镇人民政府和县发改局提出生猪规模化养殖场建设改扩建项目备案申请，茂山镇人民政府2020年11月10日批示同意备案，2020年11月10日县发改局向金航辰公司下发登记备案通知文件和投资项目备案证。备案建设规模：项目占地19.49亩（13000平方米），改造产房2000平方米，扩建保育舍1000平方米，养殖场污水处理系统升级改造，引进种猪550头,项目总投资735万元。

禄劝金航辰农牧发展有限公司生猪养殖场改扩建项目属于农业产业设施建设，由金航辰公司自己购买建筑材料、构配件和设备，把改扩建项目的施工劳务承包给自然人梅跃洲（男、汉族、47岁，小学文化，无工程建设相关资格证书，未注册过公司，家庭住址：禄劝马鹿塘乡普福村倮佐小组141号）。2021年初梅跃洲组织人员进驻金航辰生猪养殖场改扩建项目，并开始动工，于2021年春节后禄劝金航辰农牧发展有限公司和梅跃洲签订了《养猪场建筑工程施工合同》，合同签字人为公司总经理张青云，工程管理人员为杨再林（男，汉族，57岁，在金航辰公司从事工程维修工作，无工程建设相关资格证书，禄劝县茂山镇茂山村衫松营村人）。

生猪养殖场改扩建工程，新建猪舍6幢，其中分娩舍4幢，限围栏舍1幢，保育舍1幢；改造料房1幢；路面1000平方米。房屋为轻型钢架结构简易房屋，基础上砌筑0.24米厚1.2米高的红砖砌体，1.2米以上采用铁皮（面层图案为绿色装饰画，厚度约0.3毫米，俗称彩钢瓦板）进行围护，屋顶使用彩钢瓦。金航辰公司以单项工时费的形式，逐项把整个改扩建工程以包工不包料的方式发包给梅跃洲，梅跃洲及其工人按照金航辰公司管理人员的口头交待进行施工，期间梅跃洲找来杨某周、李某俊、梅某军、苏某华等人进行现场施工。

三、 事故概况

（一）事故发生时间

2021年8月7日12时许。

（二）事故发生地点

禄劝金航辰农牧发展有限公司生猪养殖场改扩建项目现场。

（三）事故发生单位

禄劝金航辰农牧发展有限公司。

（四）事故类别

坍塌死亡。

（五）人员伤亡情况

死亡2人。李某俊，男，53岁，茂山镇茂山村委会落水洞村人；杨某周，男，55岁，撒营盘镇兴安村委会人。

（六）经济损失情况

经济损失约200万元。

四、 事故发生经过、救援及善后处置情况

事故发生点位于金航辰公司扩建的饲料房后墙墙脚。饲料房原为进深5米的简易房屋，房屋前有边长5米左右三角形空地，金航辰公司开挖山体，将三角形空地开挖成长方形，最大开挖进深达4米。将原饲料房后墙及屋顶拆除，场地靠山体一侧开挖1.4米宽，深0.6米，长16米基槽，浇筑混凝土基础，砌筑0.37米厚，16米长、3米高红砖砌体兼作挡土墙使用，设置4根0.24×0.24米构造柱，构造柱与回填土接触处砌12砖墙将后墙整体连通，未设置拉墙筋。墙体砌筑完成3天，在没有浇筑构造柱混凝土的情况下进行回填土施工，至2021年8月7日上午填土最深处达2.7米左右，12时左右，墙体突然坍塌，将挡墙下方的杨某周和李某俊2人压埋。

事故发生后，代班人员梅某军带领工友苏某华等人迅速搬开压在李某俊、杨某周2人身上的砖块，同时拨打120。禄劝县忠爱医院救护人员赶到现场，经120到场抢救无效，确认李某俊、杨某周2人已死亡。2021年8月7日下午，茂山镇人民政府组织协调禄劝金航辰农牧发展有限公司及梅跃洲和死者家属协商，将李某俊、杨某周尸体送到禄劝县殡仪馆，目前善后赔偿相关事宜正在协商。

五、 事故原因

（一）事故直接原因

在生猪养殖场改扩建工程中，禄劝金航辰农牧发展有限公司将0.37米厚的房屋后墙兼作挡土墙使用，不符合国家标准《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）的要求；0.37米厚砖墙未按规范要求设置拉墙钢筋，在构造柱混凝土没有浇筑的情况下，就对砖墙后侧进行回填土施工，且回填土中含有石块、混凝土、塑料管材、木料、包装袋等杂物，回填土没有分层夯实，回填料质量及回填土工序、工艺不符合国家标准《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202-2018）的要求,至2021年8月7日上午填土最深处达2.7米左右，12时左右，墙体突然坍塌，将挡墙下方的杨某周和李某俊2人压埋。

（二）事故间接原因

1、 禄劝金航辰农牧发展有限公司对养猪场改扩建工程安全管理存在缺陷，违反安全管理规定。一是将改扩建工程发包给不具备安全生产条件和不具有相关资质的个人，未制定改扩建工程的施工方案，未提供施工图纸，以包代管，包而不管；二是对承包人的安全管理不力，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全生产教育培训，未督促、检查安全生产工作，未消除生产安全事故隐患。

2、 承包人梅跃洲违反安全管理规定。一是不具备安全生产条件和相关资质承揽工程施工；二是不具备安全生产知识及管理能力，未制定安全生产规章制度和操作规程，未为工人提供劳动防护用品，未督促、检查安全生产工作，未消除生产安全事故隐患。

六、 事故性质及处理意见

经调查，这是一起由于禄劝金航辰农牧发展有限公司改扩建工程安全管理存在缺陷，违反安全管理规定，承包人梅跃洲违反安全管理规定，导致发生人员死亡的生产安全事故，属于责任事故。

（一）事故责任单位处理建议

禄劝金航辰农牧发展有限公司对养猪场改扩建工程安全管理存在缺陷，违反安全管理规定。一是将改扩建工程发包给不具备安全生产条件和不具有相关资质的个人，未制定改扩建工程的施工方案及施工图纸，以包代管，包而不管；二是对承包人的安全管理不力，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全生产教育培训，未督促、检查安全生产工作，未消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对本次事故负有主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条、四十六条之规定，建议由禄劝彝族苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其作出行政处罚。

（二）对相关责任人处理意见

1. 杜金锐，禄劝金航辰农牧发展有限公司法定代表人，一是对公司安全生产疏于管理，以包代管，包而不管；二是对承包人的安全管理不力，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全生产教育培训，未督促、检查安全生产工作，未消除生产安全事故隐患，导致事故发生，公司未定期召开安全生产会议，公司管理人员职责不清，项目现场管理混乱，未及时采取措施消除事故隐患，未组织制定生产安全事故应急救援预案，对本次事故发生负有主要领导责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送禄劝彝族苗族自治县公安局立案侦查，依法追究刑事责任。

2. 杜金亮，禄劝金航辰农牧发展有限公司实际控股人，一是对公司安全生产疏于管理，以包代管，包而不管；二是对承包人的安全管理不力，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全生产教育培训，未督促、检查安全生产工作，未消除生产安全事故隐患，导致事故发生，公司未定期召开安全生产会议，公司管理人员职责不清，项目现场管理混乱，未及时采取措施消除事故隐患，未组织制定生产安全事故应急救援预案，对本次事故发生负有主要领导责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送禄劝彝族苗族自治县公安局立案侦查，依法追究刑事责任。

3. 梅跃洲，自然人，改扩建工程承包人，违反安全管理规定。一是不具备安全生产条件和相关资质承揽工程施工；二是不具备安全生产知识及管理能力，未制定安全生产规章制度和操作规程，未为工人提供劳动防护用品，未督促、检查安全生产工作，未消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对本次事故负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送禄劝彝族苗族自治县公安局立案侦查，依法追究刑事责任。

（三）对有关单位和人员履职处理意见

对于在此次事故中有属地和行业监管责任单位部门和人员履职方面的处理意见，建议由县纪委监委调查后提出。

七、 事故防范措施

禄劝金航辰农牧发展有限公司建设工程“8·07”坍塌死亡事故给人民生命财产带来了损失，教训深刻。为切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，防范类似事故再次发生，现提出以下防范措施建议：

（一）禄劝金航辰农牧发展有限公司要坚持以人为本，牢固树立安全发展理念，从全局和战略的高度，充分认识加强安全生产工作的极端重要性，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，时刻紧绷安全生产这根弦，把安全生产工作建立在对人民群众生命财产高度负责的基础之上，认真落实企业主体责任，加强安全教育培训，坚持安全检查制度化、常态化，强化安全管理，加大资金投入，及时消除安全隐患。针对“8·07”坍塌死亡事故暴露出将改扩建工程发包给不具备安全生产条件和不具有相关资质的个人，以包代管、包而不管问题，要认真吸取事故教训，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等国家法律、法规，建立健全安全生产规章制度和操作规程，保证安全生产费用的有效投入，夯实安全生产基础，改扩建项目制定施工方案及施工图纸，编制专项安全施工组织设计，加强安全生产管理，强化隐患排查治理，实现事故隐患自查、自报、自改的闭环管理，确保项目工程的质量和安全。

（二）茂山镇党委、政府要坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，完善安全生产责任体系，要以此次事故为教训，清醒认识当前安全生产面临的严峻形势，始终把安全生产摆在重要位置，加强组织领导，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，在统揽本地区经济社会发展全局中同步推进安全生产工作，制定实施安全生产专项规划，健全安全投入保障制度，加强安全生产监管干部队伍建设，及时研究部署安全生产工作，严格落实属地监管责任，指导管控安全风险，督促整治重大隐患，强化源头治理，始终保持高压态势，对茂山镇辖区内企业进行常态化安全生产大检查，及时纠正非法违法、违章违规行为，加强安全生产宣传教育和舆论引导，确保我县安全生产形势持续稳定好转。

（三）县农业农村局要按照“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则，贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，建立健全本行业领域的安全生产责任体系，将安全生产工作作为行业领域管理的重要内容，从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强行业安全生产工作，认真清理本行业建设项目工程违规发包、以包代管、包而不管等违法违规行为，对全县农业产业设施建设工程进行拉网式安全大检查，及时纠正非法违法、违章违规行为，督促其依法依规进行建设，做到先安全，后建设。

禄劝金航辰农牧发展有限公司建设工程

“8·07”坍塌死亡事故调查组

2021年9月13日