《禄劝团街至云龙三级公路项目拌和站“10·26”机械伤害死亡事故调查报告》已经禄劝彝族苗族自治县人民政府批复，现予公开。

禄劝彝族苗族自治县应急管理局

2021年11月17日

禄劝团街至云龙三级公路项目拌和站“10·26”机械伤害死亡事故调查报告

2021年10月26日7:40分许，禄劝团街镇至云龙乡三级公路项目拌和站发生一起机械伤害事故，造成1人当场死亡。

事故发生后，县应急管理局立即派人赶往事故现场开展应急处置，并立即向县人民政府和昆明市应急管理局报告。2021年10月26日下午，经向县人民政府请示，批准成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县交运局、县总工会、团街镇人民政府、县国投公司等部门组成的事故调查组，并邀请了县纪委监委参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘验和调查取证，查明了事故发生的原因、经过和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理意见和事故教训及防范措施。现将情况报告如下：

一、 项目概况

禄劝团街至云龙三级公路项目起点位于禄大公路K28 640处,途径小鹧鸪村、后山村、糯沟西村、耐母单、麻作刀、撒马西科、新山村、新山道班、法宜古、土郎，终点位于云龙乡街道，路线全长17.365km，设计速度40公里/小时，路基宽为8.5米。该项目建设2019年10月8日前由县交运局负责开展，2019年10月8日后明确采取EPC模式投资建设，由禄劝国有资本投资开发集团有限公司作为业主单位负责实施，工程总承包单位为云南瑞路丰建设集团股份有限公司，由昆明建设咨询管理有限公司负责监理。2021年4月30日与禄劝国有资本投资开发集团有限公司与云南瑞路丰建设集团股份有限公司签订合同，于2020年6月15日开工。

公路项目拌和站位于团街到云龙公路K4 260处（团街后山村），占地面积 5343㎡ ，属于公路基础设施建设项目，由水稳拌和站，混凝土拌和站和沥青拌和楼组成。2021年8月，云南瑞路丰建设集团股份有限公司在施工图指定位置进行拌和站基础施工，对设备进行安装调试后于2021年10月投入使用，拌和站生产设备有出料口、运输皮带、拌料仓、水泥罐、成品出料口、成品输送带、主机拌和仓、水泥仓、原材料输送带、原材料储存仓、水泥罐操作室。拌和站成品料由公司外购原材料加工，成品料符合设计及试验要求用于铺筑路面结构层。

二、 事故相关单位情况

（一）工程总承包单位：云南瑞路丰建设集团股份有限公司，统一社会信用代码：9153010079722326XR；类型：股份有限公司，法定代表人：魏铁，成立日期：2007年1月24日，营业期限：2007年1月24日至长期，地址：云南省昆明市安宁市太平镇万辉星城一期北区25A幢第1-2层2号。经营范围：市政工程；房地产开发与经营；公路工程、桥梁工程、机电设备安装工程、建筑装修装饰工程、拆迁工程、土石方工程、水利水电工程、水利水电机电设备安装工程、环保工程、管道工程；道路养护、保洁，绿化带养护，公路照明设施维护；五金、电器机械及器材、建筑材料、装饰材料的销售；土木工程产品的研究、推广及应用；自有房屋租赁；物业管理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）监理单位：昆明建设咨询管理有限公司，统一社会信用代码：91530100216613754T；类型：有限责任公司，法定代表人：王锐，成立日期：1995年2月20日，营业期限：2030年12月27日，地址：昆明市西山区日新中路620号润城第一大道2幢9楼。经营范围：工程管理服务；企业管理咨询；可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；可承担各类工程的招标代理业务；可承接建筑工程、市政公用工程专业编制项目建议书、编制项目可行性研究报告、项目申请报告、资金申请报告；工程设计；工程技术咨询；工程造价及咨询；环境咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、 事故概况

（一）事故发生时间

2021年10月26日7:40分许。

（二）事故发生地点

禄劝团街至云龙三级公路项目K4 260处拌和站水稳层搅拌设备拌和仓。

（三）事故发生单位

云南瑞路丰建设集团股份有限公司。

（四）事故类别

机械伤害。

（五）人员伤亡情况

死亡1人。死者：谢某兵，男，30岁，云南省楚雄州禄丰县高峰乡海联村委会人，拌和站机械操作工。

（六）经济损失情况

直接经济损失100万元。

四、 事故发生经过、救援及处置情况

2021年10月26日7:40分许，云南瑞路丰建设集团股份有限公司机械操作工谢某兵、谢某利、王某富在禄劝团街至云龙三级公路项目拌和站进行施工前机械预热调试，在调试水稳层拌和仓时发现水泥仓不进料，电机工作不正常，谢某兵、谢某利和王某富用大锤敲击仓底螺旋，拿钳子扭电机，随后谢某兵又爬到拌和仓主机上面拿塑料袋套出料口，不慎踩翻拌合仓盖板掉落至处于空转的拌合仓内被搅拌挤压，体表严重受损当场死亡。

事故发生后，谢某利立即拉下电闸打电话报告公司副总经理谢光昌，谢光昌打电话报警。接警后，县应急管理局、团街镇及派出所、县国投公司即赶赴现场处置，并联动县消防救援大队开展救援。2021年10月26日上午，瑞路丰公司和死者家属协商，于11:50将死者送到禄劝县殡仪馆。2021年10月27日上午瑞路丰公司和家属达成死亡赔偿协议，由公司共赔偿支付给死者家属死亡赔偿金、丧葬费及抚慰金共计人民币100万元（包括保险公司理赔金），分两次付款，签订协议时支付家属30万元，剩余70万元于保险公司理赔后（瑞路丰公司已为谢某兵买过人身意外伤害险）支付给家属。

五、 事故原因

（一）事故直接原因

死者谢某兵安全意识淡薄，缺乏拌和站机械安全操作技能，自我防护能力差，在施工前机械预热调试过程中冒险作业，在未关闭电源的情况下擅自爬到拌和仓主机盖板上面拿塑料袋套出料口，加上水稳拌和仓主机上的盖板变型，未及时进行更换，稳定性差，致使死者谢某兵掉落至处于空转的拌和仓内被搅拌挤压当场死亡。这是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

云南瑞路丰建设集团股份有限公司对拌和站安全管理存在缺陷。一是拌和站操作规程不健全，制定的操作规程简单未细化，缺少机械发生故障方面操作处理规程；二是安全教育培训不到位，培训内容没有针对性，没有对拌和站安全进行专门培训，致使机械操作工不能辨识出其危险性；三是拌和站有关设施、设备上，未设置明显的安全警示标志；四是拌和站生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患。

六、 事故性质和处理意见

（一）事故性质

经调查，这是一起由于机械操作工谢某兵冒险作业，云南瑞路丰建设集团股份有限公司对拌和站安全管理存在缺陷，导致发生人员死亡的生产安全事故，属于责任事故。

（二）处理意见

1. 谢某兵，云南瑞路丰建设集团股份有限公司机械操作工。安全意识淡薄，缺乏拌和站机械安全操作技能，自我防护能力差，冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于谢正兵在此次事故中死亡，不再追究其责任。

2. 云南瑞路丰建设集团股份有限公司对拌和站安全管理存在缺陷。一是拌和站操作规程不健全，制定的操作规程简单未细化，缺少机械发生故障方面操作处理规程；二是安全教育培训不到位，培训内容没有针对性，没有对拌和站安全进行专门培训，致使机械操作工不能辨识出其危险性；三是拌和站有关设施、设备上，未设置明显的安全警示标志；四是拌和站生产安全事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患。导致发生人员死亡的生产安全事故，对事故的发生负有主体责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条 、第四十一条第二款规定，建议由禄劝彝族苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项，给予云南瑞路丰建设集团股份有限公司处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

七、 事故教训及防范措施

禄劝团街至云龙三级公路项目拌和站“10·26”机械伤害死亡事故给人民生命财产造成了重大损失，教训十分深刻。为有效防范类似事故再次发生，现提出以下防范措施及要求：

（一）云南瑞路丰建设集团股份有限公司要充分认识加强安全生产工作的极端重要性，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，时刻紧绷安全生产这根弦，要认真落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制。针对“10·26”机械伤害死亡事故暴露出拌和站安全管理存在的问题，要吸取事故教训，健全拌和站操作规程，细化操作规程，完善机械发生故障方面操作处理规程；加强安全教育培训，对不同工种开展有针对性的安全教育培训，对拌和站的安全管理进行专门培训，使机械操作工能辨识出其危险性；在拌和站有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。对禄劝团街镇至云龙乡三级公路项目及公路基础设施建设项目开展常态化拉网式安全生产大检查，对生产安全事故隐患进行排查治理，发现事故隐患及时消除，确保安全生产全覆盖、无死角。

（二）县交运局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，建立健全本行业领域的安全生产责任体系，将安全生产工作作为行业领域管理的重要内容，针对公路建设安全生产管理工作的特点和规律，加强对公路建设项目的安全监管，督促施工企业严格落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制。对全县公路在建项目进行拉网式安全大检查，排除安全生产隐患，堵塞安全监管漏洞。

（三）县国投公司要按照“谁组织建设，谁负责安全监管”的原则，进一步完善安全生产管理工作监管体制机制。以此次事故为教训，清醒认识当前安全生产面临的严峻形势，始终保持高压态势，督促施工企业严格落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制。加强对所组织建设项目的安全监管，对在建项目进行拉网式安全大检查，加大施工现场安全检查督促的力度和频度，及时发现并消除各类安全隐患。

（四）团街镇党委、政府要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，完善安全生产责任体系，始终把安全生产摆在重要位置，加强组织领导，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，在统揽本地区经济社会发展全局中同步推进安全生产工作，严格落实属地监管责任，指导管控安全风险，督促整治重大隐患，强化源头治理，对团街镇辖区内企业进行常态化安全生产大检查，压实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制。加强安全生产宣传教育和舆论引导，确保我县安全生产形势持续稳定好转。

禄劝团街至云龙三级公路项目拌和站

“10·26”机械伤害死亡事故调查组

2021年11月10日