07 城乡医疗救助实施细则解读 2017.3.16

禄劝彝族苗族自治县城乡医疗救助

实施细则解读

一、为什么制定《禄劝彝族苗族自治县城乡医疗救助实施细则》？

为进一步完善我县城乡医疗救助制度，健全我县社会救助体系，保障困难群体基本医疗权益，制定本实施细则。

二、 什么人能获得救助，什么人不能获得救助？

1. 凡具有本县户籍，且在本行政区域内常年居住，并符合下列条件之一的城乡困难群众，年度内可以申请医疗救助：

（1）最低生活保障对象。

（2）特困供养对象。

（3）家庭困难的一、二级重度残疾人。

（4）市县人民政府规定的其他特殊困难人员。

2. 有下列情形之一的不予救助：

（1）因违法犯罪、自杀、他杀、自残、酗酒、吸毒、打架斗殴等发生的医疗费用。

（2）因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复等发生的费用。

（3）因工伤、交通事故、医疗事故等应由他方承担医疗费用和赔偿责任的费用。

（4）在非医保定点医疗机构就医发生的费用。

（5）其他市县规定不予救助的。

三、 救助范围有哪些？

（一）门诊医疗救助。

1. 对特困供养对象、年龄在60周岁以上的最低生活保障对象、持二级以上残疾证的最低生活保障对象，每人每年给予不低于100元门诊救助。

2. 对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗的，个人自付部分按照60%的比例救助，全年累计门诊救助不超过5000元。

（二）普通疾病住院救助。

1. 对特困供养人员实行全额救助。

2. 对当年享受最低生活保障对象、家庭困难的一、二级残疾人在获得基本医疗保险、补充的医疗保险补偿后，个人自付部分按照75%比例救助，救助对象一年内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助不得超过1.5万元。

3. 对其他特殊困难人员在获得基本医疗保险、补充的医疗保险补偿后，个人自付部分超过3万元以上的部分按照60%比例救助，救助对象一年内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助不得超过2万元。

（三）重特大疾病住院救助

1. 救助病种：儿童先心病、儿童白血病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性颗粒性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童笨丙酮尿症、罕见（被国家列为罕见）等病种。

2. 救助标准：对特困供养对象实现全额救助；对当年享受最低生活保障对象、家庭困难的一、二级残疾人在获得基本医疗保险、补充的医疗保险补偿后，个人自付部分2万元（含2万元）以下的按照75%比例救助；2.1—5万元的按照65%比例救助；5万元以上的按照60%比例救助，救助对象一年内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助不得超过10万元。

对其他特殊困难人员在获得基本医疗保险、补充的医疗保险补偿后，给家庭造成特别严重困难的，个人自付部分超过3.5万元以上的部分按照55%比例救助，一年内可一次或多次享受救助，但个人累计年救助不得超过10万元。

（四）临时医疗救助。因病造成家庭生活严重困难的，经基本医疗保险、大病医疗保险、其他补充保险补偿和民政医疗救助后，自付部分年累计超过5万元以上的部分，按照30%比例救助，但个人累计年救助不得超过1.5万元。

四、 救助范围有哪些程序？

1. 最低生活保障对象、特困供养对象的城乡居民基本医疗保险个人参保费，县民政局按照每年8月30日前所在乡镇（街道）提供的参保人员花名册，由县民政局按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予资助，资金统一划拨县财政局城乡居民医疗保险专户，个人不再缴费。8月30日后新增最低生活保障对象、特困供养对象县民政局不再补助，由参保对象自行缴纳。

2. 符合门诊救助条件的对象，凭社会保障卡到定点村（居）卫生室、乡镇（街道）卫生院就诊和定点药店购买药品，按照门诊救助标准享受“一站式”医疗救助服务，定点医疗机构按季度向县民政局提出申请，经核实符合支付门诊医疗救助条件的，县民政局拨付至定点医疗机构。超出村（居）卫生室、乡镇（街道）卫生院和定点药店范围的，费用由救助对象自行垫付，凭相关有效票据到户籍所在地的乡镇（街道）提出书面申请，经乡镇（街道）审核，报县民政局审批后发放门诊救助金。

3. 符合普通住院或重特大疾病住院救助条件的对象到县民政局和县卫计局定点的医疗机构就诊，凭社会保障卡享受“一站式”网络医疗救助服务，定点医疗机构按季度向县民政局提出申请，经核实符合支付住院医疗救助条件的，县民政局拨付至定点医疗机构。超出定点医疗机构范围的，由救助对象自行垫付医疗费，出院后凭住院发票、出院证、诊断证明、医疗结算单、身份证等有效票据，到户籍所在地的乡镇（街道）提出书面申请，经乡镇（街道）审核，报县民政局审批后支付住院医疗救助金。

4. 符合条件的救助对象向户籍所在地的乡镇（街道）提出书面申请和提供相关材料，经乡镇（街道）审核、公示，报县民政局审批后支付医疗救助金。

5. 符合当年城乡医疗救助条件的，原则上每季度救助一次，在11月25日前发生的医疗费用，必须在25日前申报，逾期一律不以救助。11月25日后发生的医疗费用在次年一季度给予报销。

经县民政局审查，不符合享受医疗救助条件的，应当出具书面意见、说明理由，并通过乡镇（街道）告知申请人。